お電話でのお問い合わせ

0454438388

FAXでのお問い合わせ

下記「訪問診療新規依頼票」をプリンターで印刷して必要事項をお書き加えの上、

「FAX:045-443-8389」までご送信ください。

ホームページからのお問い合わせ

お手数ですが、以下の項目についてご記入ください。
担当の者より、折り返しご連絡させていただきます。
は必須です。

    お名前  ※必須

    ふりがな  ※必須

    郵便番号 例)123-4567

    ご住所

    お電話番号 例)001-234-5678

    所属・団体名

    e-mail ※必須

    e-mail ※必須
    (確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください)

    お問い合わせ内容 ※必須

    ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせいただいた内容に回答する目的で利用し、本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、第三者に提供いたしません。

    「送信」ボタンを押すと送信します。
    記入内容をご確認の上「送信」ボタンを押してください。